关于完善服务提质增效
全面提升异地就医结算便利性的通知
各市医疗保障局：
根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）精神和2020年国务院《政府工作报告》要求，针对全国公共服务质量监测通报涉及异地就医结算便利性问题，省医保局组织全省开展提升异地就医结算便利性专项行动，通过广泛深入调研，梳理了异地就医结算存在的问题（附件1）。为切实解决存在问题，促进全省异地就医结算服务提质增效，进一步提升服务便利性，现就有关事项通知如下：
一、优化完善备案管理服务
（一）做实医保市级统筹确保“市域内无异地”。严格落实基本医疗保险市级统筹有关政策要求，确保城乡参保人员平等享受医保待遇及公共服务。仍实行市域内跨县区转诊的市，要在年底前取消相关政策限制。
（二）规范跨市域转诊转院备案及待遇。有条件的市可参照国家医保局自助开通异地就医直接结算服务试点方案，探索通过“免材料、免审核”方式开展跨市域转诊转院备案服务。其他实施跨市域转诊转院需医疗机构提供证明的市，要结合疾病病情程度和市域内定点医疗机构服务能力水平，制定并公布本市转诊转院病种（含治疗方式）目录或病情标准，符合目录及标准范围的，无需定点医疗机构出具转诊证明，参保地经办机构依据病历等材料直接为参保人员办理转诊备案。对未在目录及标准范围内的，由指定的定点医疗机构出具证明办理备案。参保人员对定点医疗机构转诊转院结论存在异议的，经办机构应组织相关专家合议出具最终结论。各市要加强对跨市域转诊转院医疗行为合理性的评估考核，并纳入医保协议和信用等级评定管理，要以参保人员病情严重程度和本地医疗服务能力为客观依据开展备案服务，对合理的转诊转院医疗费用应安排足额基金预算予以保障，不得设置医疗机构转诊人次、转诊总金额等指标限制，坚决杜绝医保部门及指定的定点医疗机构“带金办、人情办”等问题。跨市域转诊转院医疗费用，应参照本市最高等级定点医疗机构待遇标准适当下调，原则上，起付线不超过本市住院最高起付线的2.5倍，报销比例下调幅度不超过本市住院最低报销比例的15个百分点。
（三）规范异地急危重病抢救备案及待遇。参考《关于印发需要紧急救治的急危重伤病标准及诊疗规范的通知》（国卫办医发〔2013〕32号），经专家论证，省局制定了《基本医疗保险急危重病异地就医结算参考病种及关键标准》（附件2，以下简称《急危重病种标准》）。参保人员在异地发生符合《急危重病种标准》的急危重病时，可在异地定点医疗机构紧急入院后出院前凭病历等材料申请办理备案并直接结算。暂无法确认符合《急危重病种标准》或《急危重病种标准》范围外的其它急危重病，可由参保人员提供病历等材料，经参保地经办机构组织专家合议后出具结论，符合本市急危重病认定标准的予以手工报销。异地急危重病待遇原则上应参照本市最高等级定点医疗机构待遇标准确定，暂不能落实该标准的市，异地急危重病待遇应不低于本市省内转诊转院待遇标准。
（四）探索开展自助异地就医结算备案。以沈阳、大连市和省直为试点，按照《国家医疗保障局办公室关于自助开通异地就医直接结算服务试点工作的通知》（医保办发〔2020〕34号）要求，为参保人员提供自助开通异地就医结算服务。其他市要在现有异地就医备案管理的基础上，开通临时外出就医备案，参保人员临时外出期间因病需在异地定点医疗机构住院治疗时，可通过线上及电话等方式办理备案并直接结算。临时外出就医人员医疗费用结算，参照本市最高等级定点医疗机构待遇标准适当下调，原则上，报销比例下调幅度不超过本市住院最低报销比例的30个百分点。考虑到部分异地安置退休人员、异地长期居住人员和常驻异地工作人员等参保人员的实际就医需求，鼓励有条件的地区为上述人员办理省内就医地备案后，按照本地待遇标准保留参保地就医直接结算。
（五）拓展异地就医备案服务渠道。按照《辽宁省加快推进全省一体化在线政务服务平台建设实施方案》（辽政发〔2019〕5号），加快推进将异地就医备案纳入全省政务服务“一网通办”，推广通过微信服务、APP、官方网站等渠道提供线上备案服务。全面开展跨省异地就医国家平台线上备案联调测试，确保年底前实现通过国家异地就医备案小程序和国家异地就医结算系统业务协同管理模块提供线上备案服务。
二、扩大异地就医结算范围
（一）确保异地就医各项基金（资金）全部直接结算。重点针对医疗救助、公务员补助等尚未实现直接结算的基金（资金）类别，进一步完善经办规程，做好资金归集，切实实现基本医保、城乡居民大病保险、职工大额补充保险、医疗救助、公务员补助等各项基金（资金）本地和异地“一站式”“一窗口”直接结算。
（二）持续推进门诊费用省内异地就医直接结算。巩固完善各市职工医保个人账户省内门诊药店就医购药直接结算，进一步扩大定点医药机构覆盖范围，2021年6月底前实现符合条件的定点医药机构全覆盖。结合门诊费用跨省结算试点工作安排，逐步实现普通门诊统筹和门诊特慢病等门诊费用省内异地就医直接结算。
（三）全力落实门诊费用跨省结算试点任务。按照《国家医保局 财政部关于推进门诊费用跨省直接结算试点工作的通知》（医保发〔2020〕40号）及我省工作安排，依托国家异地就医管理子系统，做好相关信息系统升级改造，完成国家联调测试和验收。各市要进一步规范门诊保障相关待遇政策，不断完善相关经办规程，强化业务培训，按规定时限落实门诊费用跨省直接结算试点工作任务。
（四）积极推进生育医疗费用异地就医直接结算。落实《关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》（辽医保发〔2019〕26号）要求，各市要在年底前全面实现市域内生育医疗费用直接结算。比照基本医疗保险异地就医直接结算管理模式，积极推进将生育医疗费用纳入异地就医直接结算范围。
三、持续提升异地就医结算经办服务质量
（一）进一步规范手工报销。严格落实《辽宁省医疗保险异地就医结算经办规程（2020年版）》（以下简称《经办规程》）明确的手工报销材料清单制度，手工报销材料须以《经办规程》规定内容为上限标准，不得要求参保人员提供超《经办规程》规定的材料。各市要依据《经办规程》确定手工报销材料清单，通过媒体、网络、告示、海报等方式广泛公示，确保服务对象知悉。
（二）不断提升异地就医结算服务水平。各市要结合全省“人人都是营商环境，个个都是开放形象”主题活动安排，推动全系统经办人员强化宗旨意识、公仆意识和服务精神，提升业务素质和工作能力，落实“好差评”制度，推广容缺后补方式，强化业务协同管理，真正把方便让给群众，把“麻烦”留给自己，全力打造办事方便的营商环境。
四、工作要求
（一）强化使命担当，夯实主体责任。异地就医结算服务涉及参保群众切身利益和感受，党中央、国务院和省委、省政府高度重视此项工作，连续3年将其列入国务院《政府工作报告》和省委省政府重点工作任务。各市要切实提高政治站位，加强党组织领导，强化责任意识，切实提升异地就医结算服务便利性，不断增强人民群众的幸福感、获得感、满足感。
（二）坚持问题导向，抓好问题整改。各市要结合问题清单，逐一排查、整改、销号，按照《辽宁省医疗保险异地就医结算管理办法（2020年版）》及《经办规程》，调整优化本地政策制度和经办规程，并于年底前全部调整到位。逐步提高异地就医直接结算率，2021年力争达到80%，2022年底前实现“应结尽结”。
（三）持续提质增效，强化督导考核。各市要积极主动规范完善本地政策制度和经办规程，不断提升异地就医结算便利性，确保在2021年6月底前完成本通知列及的各项改革任务。要按照《异地就医结算服务评价表》（附件3，以下简称《评价表》）定期开展工作自评，并针对薄弱环节加大优化整改力度。《评价表》相关内容将争取纳入2021年省政府对各市政府绩效考核。要畅通群众申诉渠道，建立台账管理制度，及时受理并跟踪解决异地就医相关各类问题，省医保局将定期汇总受理问题并通报办理进展，各市要及时办理和反馈省医保局交办的申诉事项，做到件件有着落，事事有回音。
附件：1.异地就医结算问题清单
2.基本医疗保险急危重病异地就医结算参考病种及关键标准
3.异地就医结算服务评价表
辽宁省医疗保障局
2020年12月21日
（此件公开发布）
附件1
异地就医结算问题清单
一、备案方面
（一）市域内就医，特别是县域内居住的职工或居民到市区内就医，仍需办理异地转诊转院手续。
（二）定点医疗机构出具转诊转院手续难，存在人情请托和送红包等问题。
（三）异地就医备案，特别是转诊转院，选择具体定点医疗机构，而未备案到就医市（省）。
（四）备案以经办机构或定点医疗机构窗口办理为主，线上办理方式缺失，电话传真办理方式不通。
二、结算方面
（一）门诊费用特别是门诊特慢病（门诊规定病种）尚未纳入异地就医直接结算范围。
（二）大病（额）保险、公务员补助和医疗救助仍未实现异地就医“一站式”“一窗口”结算。
（三）异地就医直接结算率不高。
（四）手工报销需要材料繁琐，未达到省级清单要求。
三、服务方面
（一）部分市手工报销所需材料未做到一次性告知，手工报销所需时间长，最长达半年以上。
（二）公开咨询电话无人应答，无法在网上或其他媒介获得相关信息。
（三）部分已发布信息支持门诊就医购药费用直接结算的定点医药机构，其工作人员不知晓门诊费用直接结算相关流程，拒绝提供门诊费用直接结算服务。
（四）部分经办机构窗口工作人员仍存在“门难进、脸难看、话难听、事难办”和“推、拖、拉”等问题。
（五）宣传力度不够，宣传方式和效果不佳。
附件2
基本医疗保险急危重病异地就医
结算参考病种及关键标准
符合以下疾病诊断且满足关键标准的，可申请办理备案并直接结算。
一、循环系统
（一）心脏骤停
关键标准：行心肺复苏或气管插管治疗。
（二）急性冠脉综合征
关键标准：符合以下任意一种情形，发病12小时内肌酸激酶同工酶（CK-MB）动态增高且达到正常值上限4倍及以上；发病12小时内肌钙蛋白动态升高且达到正常值上限4倍及以上。
（三）致命性心律失常
关键标准：心电图显示以下任意一种情形，心室颤动（室颤）；室性心动过速（室速）；心室扑动（室扑）；房室交界区性心动过速（室上速）；快速心房颤动（房颤）心率>150次/分；二度Ⅱ型房室传导阻滞；三度房室传导阻滞；窦性心动过缓心率<40次/分；病态窦房结综合征；窦性停搏。
（四）高血压危象
关键标准：舒张压≥130mmHg（或收缩压≥200mmHg）伴视乳头水肿。
（五）急性心包压塞
关键标准：影像显示大量心包积液，且行心包穿刺治疗。
（六）休克
关键标准：收缩压≤80mmHg伴乳酸>3mmol/L。
（七）主动脉夹层
关键标准：急性发病伴收缩压≥180mmHg，且伴影像显示主动脉夹层。
（八）重症病毒性心肌炎
关键标准：影像显示心力衰竭伴以下任意一种情形，肌酸激酶同工酶（CK-MB）较正常值上限增高5倍以上；肌钙蛋白较正常值上限增高5倍以上。
（九）主动脉瘤破裂
关键标准：影像显示主动脉瘤破裂。
二、呼吸系统
（一）重症支气管哮喘急性发作
关键标准：血气PaO
2<60mmHg或PaCO
2>50mmHg或行气管插管及有创呼吸机治疗。
（二）呼吸衰竭
关键标准：血气PaO
2<60mmHg或PaCO
2>50mmHg或行气管插管及有创呼吸机治疗。
（三）急性肺栓塞
关键标准：影像显示肺栓塞。
（四）急性呼吸窘迫综合征
关键标准：影像显示肺部渗出伴氧合指数PaO
2/FiO
2<200mmHg。
（五）自发性气胸
关键标准：无COPD病史且无外伤史且影像显示气胸。
（六）大咯血
关键标准：就诊前一次性咯血100ml以上（或24小时咯血量超过600ml），且应用垂体后叶素治疗或行急诊内镜（或介入）止血治疗。
三、消化系统
（一）急性危险性上消化道出血
关键标准：血红蛋白<70g/L且符合以下任意一种情形，乳酸>3mmol/L；行急诊内镜下止血；行急诊手术止血。
（二）急性重症胰腺炎
关键标准：影像显示胰腺出血、坏死。
（三）急性肝衰竭
关键标准：总胆红素>150umol/L。
（四）急性梗阻性化脓性胆管炎
关键标准：影像或内镜显示胆管炎症伴梗阻。
（五）急性肠梗阻
关键标准：影像显示肠梗阻。
（六）急性肠系膜缺血
关键标准：影像或介入造影显示肠系膜上动/静脉缺血。
（七）急性肠扭转
关键标准：影像显示肠扭转。
（八）消化道穿孔
关键标准：影像显示腹腔内游离气体或行急诊手术。
（九）肝性脑病
关键标准：血浆氨>40umol/L。
（十）急性阑尾炎
关键标准：行急诊手术。
四、内分泌系统
（一）糖尿病酮症酸中毒
关键标准：血糖>11mmol/L，伴尿酮体阳性，且伴血PH<7.1。
（二）非酮性高渗性糖尿病昏迷
关键标准：血糖>30mmol/L伴2×（血K
++Na
+）>300mmol/L。
（三）甲亢危象
关键标准：心电图显示心率>140次/分，伴促甲状腺激素TSH<0.1mU/L，且伴甲状腺素T4增高。
（四）肾上腺皮质功能危象
关键标准：影像显示肾上腺改变伴血浆游离皮质醇（COR）任意时点低于正常。
（五）垂体危象
关键标准：影像显示垂体改变伴以下任意一种情形，血糖<3.9mmol/L；血乳酸>3mmol/L。
（六）严重酸碱失衡及电解质紊乱
关键标准：符合以下任意一种情形，血PH>7.6；血PH<7；血Ca
2+>3.75mmol/L；血Ca
2+<2mmol/L；血Na
+>155mmol/L；血Na
+<120mmol/L；血K
+>6.5mmol/L；血K
+<2.5mmol/L。
五、神经系统
（一）急性脑血管病
关键标准：影像显示出血或新发梗塞病灶。
（二）癫痫大发作
关键标准：脑电图显示癫痫。
（三）重症肌无力危象
关键标准：肌电图显示肌无力且行气管插管及有创呼吸机治疗。
（四）自发性蛛网膜下腔出血
关键标准：无外伤史且影像显示蛛网膜下腔出血。
（五）重症脑炎
关键标准：脑脊液蛋白增高伴细胞数增高。
（六）格林巴利综合征
关键标准：急性发病伴肌电图显示外周神经损伤伴脑脊液蛋白增高且行气管插管及有创呼吸机治疗。
六、泌尿系统
（一）急性肾功能衰竭
关键标准：48小时内肌酐增加超过40umol/L。
（二）溶血尿毒综合征
关键标准：网织红细胞大于10%，伴血涂片可见异形（或破碎）红细胞，且伴急性肾功能衰竭。
（三）急性横纹肌溶解
关键标准：肌红蛋白大于1000ug/L伴急性肾功能衰竭。
（四）急性输尿管结石
关键标准：影像显示输尿管结石直径>0.5cm伴肾盂积水。
七、血液系统
（一）急性溶血性贫血
关键标准：网织红细胞大于10%伴非结合胆红素≥30umol/L。
（二）弥散性血管内凝血
关键标准：血小板≤100×109/L，伴凝血酶原时间（PT）延长3秒以上，且伴D-二聚体增高。
（三）急性血小板减少
关键标准：无血液病病史且伴血小板≤20×109/L。
（四）血栓性血小板减少性紫癜
关键标准：血小板≤50×109/L，伴血涂片可见异形（或破碎）红细胞，且伴急性肾衰竭。
八、意外伤害
（一）急性一氧化碳中毒
关键标准：碳氧血红蛋白>20%。
（二）急性亚硝酸盐中毒
关键标准：高铁血红蛋白>10%。
（三）蛇咬伤
关键标准：有咬伤部位图片证据且注射蛇毒血清治疗。
九、妇科危重症
（一）宫外孕破裂出血
关键标准：影像显示宫外孕破裂或行急诊手术。
（二）重度子痫
关键标准：影像显示妊娠状态，伴尿蛋白阳性，且伴肌酐>170umol/L。
（三）卵巢囊肿蒂扭转
关键标准：影像显示卵巢囊肿蒂扭转。
（四）胎盘早剥
关键标准：影像显示胎盘早剥。
十、儿科危重症
（一）小儿高热惊厥
关键标准：体温>39℃且应用以下任意一种药物，地西泮；苯巴比妥；水合氯醛；丙戊酸。
（二）急性睾丸扭转
关键标准：影像显示睾丸扭转。
十一、耳鼻喉科危重症
（一）急性喉炎/会厌炎
关键标准：影像或内镜证实。
十二、传染性疾病
关键标准：甲类传染病及按甲类管理的乙类传染病，包括鼠疫，霍乱，新型冠状病毒肺炎，炭疽，人感染高致病性禽流感，传染性非典型肺炎。
