辽医保发〔2022〕16号
关于促进全省普惠型商业健康保险发展
进一步健全多层次医疗保障体系的指导意见
各市医疗保障局、银保监分局、税务局、地方金融监督管理局、教育局、国资委、民政局、乡村振兴局、总工会、残联：
为完善我省多层次医疗保障体系，加快推进全省普惠型商业健康保险与基本医疗保险、大病保险、医疗救助有效衔接，根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《中共辽宁省委 辽宁省人民政府关于印发贯彻落实〈中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见〉若干措施的通知》（辽委发〔2021〕9号）和中国银保监会等13部门《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》（银保监发〔2020〕4号）等有关文件精神，结合辽宁实际，现就促进全省普惠型商业健康保险发展，提出如下指导意见。
一、总体要求
（一）指导思想
全面贯彻落实党的十九大和十九届历次全会精神，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的决策部署和省委、省政府的具体要求，坚持以人民健康为中心，健全多层次医疗保障体系，更好满足人民群众多层次、多元化的医疗保障需求，鼓励相关市场主体充分发挥市场机制作用和商业健康保险专业优势，在基本医疗保险制度基础上，规范和完善覆盖全省的普惠型商业健康保险产品供给，促进商业健康保险与基本医保、大病保险、医疗救助功能互补，进一步减轻重特大疾病患者费用负担，提升全省人民群众的获得感、幸福感、安全感。
（二）基本原则
1.市场运作、政府指导。以商业化运作为运营导向，承办保险机构通过加强保险精算、优化保障方案、强化服务管理、严控运营成本等措施，致力实现保本微利的运营目标。政府相关部门在支持保险机构加强保险精算平衡的前提下，指导保障方案设计，为产品宣传推广提供积极支持，按照国家和省相关规定提供数据信息支持，依法实施监督管理，助力企业降低运营成本，维护产品准公益属性。
2.明确定位、互补衔接。坚持辽宁普惠型商业健康保险是多层次医疗保障体系重要组成部分的定位，实现与基本医疗保险、大病保险、医疗救助有效衔接、功能互补。充分发挥对基本医疗保险的补充作用和梯次减负功能，提升重特大疾病保障的精准性，鼓励将医保目录之外的合理医疗费用纳入保障范围。
3.普惠导向、突出惠民。坚持普惠广覆盖，突出辽宁普惠型商业健康保险的准公益性，不设置健康状况、既往病史等前置条件，保费与个人年龄、职业类型、疾病风险脱钩，筹集的保费除用于必要的运营成本和合理盈利外，全部用于参保人的待遇保障。鼓励和倡议社会慈善捐赠，调动慈善医疗救助力量支持多层次医疗保障体系健康发展。
4.科学设计、持续发展。加强保险精算平衡，科学制定与全省经济社会发展水平相适应、与各方承受能力相匹配、与参保人员医疗保障需求相协调的保险保障方案。建立保障方案年度动态调整和长效监督机制，提高运行效率和服务质量，确保可持续发展。
二、主要内容
（一）建立运营机制。择优选择承办经验丰富的第三方服务平台，做好辽宁省普惠型商业健康保险项目平台服务。由第三方服务平台整合参与意愿强、服务能力优、经营信誉好的商业保险公司组建共保体，共同承担保障方案制定、运营及服务并自负盈亏。依照保险业大数法则和风险分散原则，保障方案应覆盖全省基本医保参保人群，统一全省销售价格、赔付标准和服务标准，最大限度提升保险筹资和需求平衡的风险抵御能力，实现全省范围的公平普惠。
（二）优化服务流程。第三方服务平台及承办保险机构按照统一政策、统一系统平台、统一服务标准流程、统一结算赔付模式的要求，建立投保、理赔、咨询、服务等各项服务规程。以参保群众“零跑腿”为目标，推进建立快速理赔服务机制，全面实现全程线上服务。
（三）加强运营监管。按照相关法律法规规章，省医疗保障局、辽宁银保监局会同有关部门加强服务监测和运营监管。依法规范商业保险机构运营行为，加强对商业保险机构的产品宣传、销售、待遇核付等行为的监督，保证服务标准满足参保人及业务需求。第三方服务平台及承办保险机构定期将辽宁普惠型商业健康保险的产品销售、成本支出、理赔数据等运营情况上报相关主管部门，主动接受检查和监督，并定期接受第三方审计。
（四）政策引导支持。省医疗保障局在依法确保数据安全和保护个人信息的前提下，为保障方案的制定和快速理赔服务提供必要的数据支持。全省基本医疗保险参保人自愿购买辽宁普惠型商业健康保险，购买费用凭保单凭证上注明的税优识别码，按规定在计算个人所得税应纳税所得额时予以税前扣除。鼓励各类企业、社会组织、农村基层组织等以团体投保方式参保。企业根据国家有关规定，为本企业任职或者受雇的全体员工支付的补充医疗保险费，在不超过职工工资总额5%标准内的部分，在计算应纳税所得额时准予扣除。职工医保参保人可使用医保个人账户为本人及家庭成员（配偶、子女、父母）购买普惠型商业健康保险。鼓励社会力量资助困难群众参加辽宁普惠型商业健康保险，减轻困难群众的投保负担和医疗费用负担。
三、保障措施
（一）加强组织协调。省医疗保障局负责强化多层次医疗保障体系建设，统筹规划各类医疗保障制度发展，稳步提高医疗保障水平，指导承办机构科学设定保障方案，做好普惠型商业健康保险统筹协调工作。辽宁银保监局督促商业保险机构依法合规开办普惠型商业健康保险业务，负责对商业保险公司的运营进行合法合规性监管，严厉查处违法违规行为，维护市场秩序，保护消费者合法权益。省地方金融监督管理局支持银行等金融机构宣传推广和销售普惠型商业健康保险。税务部门负责落实好相关普惠型商业健康保险税收优惠政策。各级教育部门要支持产品在院校内的宣传推广，鼓励教职工和在校学生积极投保。各级国有资产管理委员会要支持产品在国有企业内的宣传推广，鼓励国有企业积极为职工投保。各级民政、乡村振兴、残联、总工会等部门要结合工作职责，调动社会力量为服务对象特别是困难群众购买辽宁普惠型商业健康保险提供支持。各相关部门在各自职责范围内，通过门户网站、官方公众号、基层服务网络等载体，支持推动辽宁普惠型商业健康保险的宣传推广工作。各市医疗保障部门要积极支持辽宁普惠型商业健康保险的宣传推广，规范做好信息系统接口改造，牵头协调本地区各相关部门共同支持辽宁普惠型商业健康保险发展。商业保险机构负责加强产品精算，接受相关部门指导和监管，按保本微利原则组织开展保障方案制定报送、宣传推广和理赔服务工作；要建立完善的客服机制，积极妥善处理各类客户投诉和理赔纠纷，维护辽宁普惠型商业健康保险的良好信誉；要加强统计数据分析评估，定期向医疗保障部门和银保监部门提供承保理赔等相关情况。
（二）强化风险防范。在加强政府引导、协助推广的同时，各相关部门应建立健全长效监管机制，有效防范信息和廉政等风险，对商业保险机构的运营加强风险预警，不断创新监管理念，转变监管方式，丰富监管手段，同步落实风险防范与规范发展。严格规范数据管理和应用权限，依法保护参保人信息和数据安全。
（三）抓好宣传引导。推进实施辽宁普惠型商业健康保险工作是减轻人民群众就医负担的重要举措。各相关部门要加强正面宣传和舆论引导，充分运用传统媒体及各类新媒体，广泛宣传医保惠民政策，普及商业健康保险知识，增强人民群众的健康保险意识，合理引导社会预期，共同营造良好氛围，确保持续提升参保覆盖面。
辽宁省医疗保障局
中国银行保险监督管理委员会辽宁监管局
国家税务总局辽宁省税务局
辽宁省地方金融监督管理局
辽宁省教育厅
辽宁省人民政府国有资产监督管理委员会
辽宁省民政厅
辽宁省乡村振兴局
辽宁省总工会
辽宁省残疾人联合会
2022年9月22日
（此件公开发布） |